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Agli ormoni sessuali, androgeni ed estrogeni, spetta un importante ruolo nella fisiologia della risposta sessuale negli animali in genere, nell'uomo tale ruolo è probabilmente molto più complesso e anche molto diverso fra i due sessi. Nei roditori ad esempio vi sono alcune aree dell'encefalo, come l' area preottica mediale, il nucleo ventromediale nell'ipotalamo e il sistema limbico, che risultano coinvolte nel controllo del comportamento riproduttivo e nel determinare l’avvio dell'attività sessuale. In tali aree cerebrali peraltro sono stati individuati recettori per gli steroidi sessuali ed il loro funzionamento è risultato ormono-dipendente. Tutte queste osservazioni sono state in parte confermate anche nell'uomo, sulla base di studi di neuro imaging
si è potuto evidenziare come, a seguito di stimoli sessuali in soggetti maschili sani, vi sia l'attivazione di aree paralimbiche (corteccia orbito-frontale, giro cingolato anteriore), del nucleo striato e dell'ipotalamo posteriore che insieme costituiscono il modello di processi cerebrali che possono modulare le componenti cognitive, emozionali, motivazionali e autonome dell'eccitamento sessuale nell’uomo.
È
stata dimostrata la presenza, in queste aree encefaliche, di steroidi
sessuali e dei loro recettori e questo costituisce il substrato
anatomo-funzionale che ne dimostra l'attività di modulazione sul
comportamento sessuale. Gli steroidi sessuali, infatti, esercitano
un'azione che favorisce il desiderio sessuale poiché agiscono a
livello centrale (corteccia cerebrale, ipotalamo, sistema limbico) e
successivamente attivano l'eccitamento sessuale in quanto sono
coinvolti nell'indurre quelle modificazioni che intervengono a
seguito dell’eccitazione genitale (per esempio la lubrificazione
vaginale, la congestione e la dilatazione vascolare) e poi
dell'orgasmo. Ciò che attiva il comportamento sessuale, indotto
dagli steroidi sessuali, inizia con la pubertà e consiste
principalmente nell’attivazione di pensieri e fantasie sessuali e
quindi nel determinare effettivamente il desiderio sessuale. Gli
effetti attivati da tale processo dipendono dalla presenza degli
ormoni gonadici circolanti e pertanto tali effetti potrebbero
ridursi, fino a scomparire completamente, se dovessero venire a
mancare, come accade ad esempio negli animali castrati o negli ipogonadismi, e possono essere ripristinati da una terapia
sostitutiva con testosterone. Un fenomeno simile è stato osservato
anche nelle donne in menopausa chirurgica, nelle quali si verifica un
calo del desiderio sessuale, che può essere ripristinato da una
terapia androgenica.
Oltre
agli effetti diretti degli steroidi sessuali sul sistema nervoso
centrale, vi sono effetti indiretti correlati ai cambiamenti somatici
indotti dagli ormoni al momento della pubertà. Gli steroidi
sessuali, infatti, a partire dalla pubertà, inducono:
- La maturazione dei genitali;
- L'acquisizione della capacità riproduttiva;
- La comparsa dei caratteri sessuali secondari.
In
tal modo, anche le modificazioni somatiche rinforzano, nel soggetto
adulto, l'identità sessuale già acquisita in età pre-puberale, con
conseguenti riflessi sul desiderio sessuale.
Ormoni e desiderio sessuale nell’uomo
Androgeni
Si
ritiene che gli androgeni da soli siano determinanti nella funzione
riproduttiva maschile. L'azione diretta degli androgeni è esercitata
principalmente dal testosterone e dai suoi metaboliti attivi, in
particolare il diidrotestosterone (DHT). Gli effetti degli androgeni
nell’attivare i processi di comportamento sessuale iniziano dalla
pubertà, in concomitanza con l’aumento dei livelli di testosterone
viene a determinarsi l'inizio dei pensieri e delle fantasie sessuali
da cui consegue l'avvio dell'attività sessuale vera e propria. Tra
gli effetti del testosterone sul sistema nervoso centrale nel maschio
adulto vi è l’attivazione della modulazione del comportamento
sessuale.
La
relazione tra il livello di testosterone e comportamento sessuale
maschile non è tuttavia ancora completamente chiarita. Livelli molto
bassi di testosterone nei maschi ipogonadici o castrati sono quasi
costantemente associati ad un calo dell'interesse sessuale e,
talvolta, a deficit erettile. In particolare, la qualità soggettiva
degli atti sessuali, l'eccitamento, la frequenza dei pensieri a
sfondo sessuale e dell'attività sessuale risultano ridotti nei
maschi ipogonadici, e possono essere ripristinati da una terapia
sostitutiva con testosterone. D'altra parte la variabilità
individuale dei livelli di testosterone nel maschio adulto normale,
così come una eccessiva quantità di testosterone esogeno, non
modificano significativamente l'interesse o il comportamento
sessuale, confermando come una terapia con testosterone abbia effetti
positivi sul desiderio sessuale solo nei maschi con livelli
dell'ormone che in effetti risultino più bassi del range di
normalità.
Di
recente sono state suggerite due soglie per i livelli serici di
testosterone:
- Una prima soglia (350 ng/dL) al di sotto della quale i parametri di risposta sessuale genitale (rigidità e tumescenza peniena notturna) sono alterati e il comportamento sessuale è anormale solo in alcuni soggetti;
- Una seconda soglia più bassa (150 ng/dL), al di sotto della quale entrambi i parametri risultano costantemente alterati.
Gli
steroidi sessuali (gli androgeni in particolare) sono, seppure
indirettamente, coinvolti nello sviluppo psicosessuale dell'uomo
poiché agiscono sulla differenziazione sessuale determinando il
sesso fenotipico alla nascita, e di conseguenza il sesso secondo il
quale vengono impartite l'educazione e la crescita dell'individuo e
la progressiva acquisizione di un ruolo sessuale, con evidenti
possibili ripercussioni sul comportamento sessuale adulto,
sull'identità di genere e sulla preferenza della partner.
Gli
androgeni comunque sono certamente necessari, ma non sufficienti, per
un normale desiderio sessuale e i soggetti maschi hanno forse più
testosterone di quanto ne occorra effettivamente per un buon effetto
androgenico sulla sessualità. Pertanto,
la maggior parte delle oscillazioni nell'ambito della norma dei
livelli di testosterone non sono sostanzialmente causa di alterazioni
del comportamento sessuale e di eventuali fluttuazioni del desiderio
sessuale.
Prolattina
È
stato ipotizzato che la prolattina possa avere, indirettamente, un
ruolo negativo nella sfera sessuale in quanto influenza la secrezione
di steroidi sessuali, ma anche con effetto diretto a livello
centrale. Il rapporto tra iperprolattinemia e ipogonadismo è
piuttosto complesso e si ritiene che la prolattina possa contribuire
all'ipogonadismo, agendo sia a livello centrale cioè sull'asse
ipotalamo-ipofisi, sia perifericamente. Infatti, in caso di
iperprolattinemia, il desiderio sessuale è spesso compromesso anche
in assenza di concomitante ipogonadismo inoltre, quando
l'iperprolattinemia è associata a ipogonadismo, il trattamento solo
di quest'ultimo spesso non è risolutivo del quadro sintomatologico
mentre il trattamento dell'iperprolattinemia si associa solitamente
al recupero dell'eugonadismo e alla risoluzione della sintomatologia
sessuale e riproduttiva.
ORMONI E DESIDERIO SESSUALE NELLA DONNA
Nella donna non vi è un singolo ormone la cui attività sia predominante, come accade nell'uomo per gli androgeni. Le variazioni ormonali nella donna sono in funzione di modificazioni psicologiche, che possono essere individuali, interindividuali nell'ambito della coppia o psicosociali. La presenza di tali numerose variabili rende difficile identificare e isolare il ruolo di ciascun ormone sul desiderio sessuale.
Nella
donna il desiderio e l'eccitamento sessuale sono influenzati sia
dagli estrogeni che dagli androgeni e infatti, recentemente, è stata
avanzata la teoria di un'azione sinergica di estrogeni e testosterone
sull'attivazione della motivazione e della risposta sessuale nella
donna. Vi sono numerosi dati che confermano l'importanza degli
estrogeni sulla sessualità femminile. In particolare, per quanto
riguarda l'aspetto della risposta sessuale genitale (per esempio
lubrificazione vaginale) e dell'eccitamento sessuale, viene
dimostrato un aumento della libido nella donna durante le fasi
follicolari e ovulatorie del ciclo mestruale (che diminuisce
improvvisamente subito dopo), suggerendo così un ruolo degli
estrogeni (che inducono la secrezione di ormone luteinizzante e
quindi l'ovulazione) nel mediare il desiderio sessuale. Rimane
ancora da chiarire se l'estradiolo possa avere un effetto diretto
sull'interesse e sull'eccitamento sessuale, oppure solo un ruolo
marginale. Infatti, non vi sono differenze significative nei livelli
di estradiolo fra donne sane e donne con disturbo da desiderio
sessuale ipoattivo né sono state riscontrate relazioni significative
fra le fluttuazioni del desiderio sessuale durante il ciclo mestruale
e i livelli estrogenici.
Androgeni
Rispetto
all'uomo, nella donna si riscontrano dati spesso contraddittori sul
ruolo degli androgeni nella modulazione del desiderio sessuale.
Questa discrepanza potrebbe essere dovuta alla maggiore complessità
del sistema endocrino riproduttivo femminile, dovendo tenere conto
della presenza dei cicli mestruali, della gravidanza,
dell'allattamento e di un termine della fase riproduttiva ben
definibile rappresentato dalla menopausa. Inoltre gli androgeni
circolanti nella donna hanno una duplice provenienza, essendo
prodotti in quantità minore dalle ovaie e per una quota più
rilevante dalle ghiandole surrenali.
Nella
donna in età fertile i livelli di testosterone circolanti aumentano
tipicamente durante la fase follicolare, raggiungendo un picco
massimo verso il terzo medio del ciclo, mentre calano nella fase
finale, raggiungendo un livello minimo nei primissimi giorni della
successiva fase follicolare. Alla luce di queste variazioni cicliche,
se il testosterone fosse importante per il desiderio sessuale
femminile si dovrebbero osservare delle variazioni tipiche e
significative di quest'ultimo durante il ciclo mestruale. Tuttavia
occorre considerare che la fase del ciclo che corrisponde al picco di
testosterone è associata anche ad altri cambiamenti ormonali,
pertanto non è semplice discriminare tra l'effetto diretto del
testosterone e quello di altri fattori ormonali, quali per esempio
l'aumento dell'estradiolo.
Fra
le numerose contraddizioni esistenti su questo punto, un dato
relativamente consolidato è il riscontro di una riduzione
dell'attività sessuale durante la fase mestruale del ciclo, ma ciò
non significa necessariamente che la motivazione sessuale sia al
livello più basso, in quanto esistono numerose altre spiegazioni di
questo calo che non implicano le variazioni ormonali. D'altra parte,
a sostegno dell'ipotesi di un ruolo determinante degli androgeni, in
donne con cicli mestruali regolari (quindi normali livelli di
estrogeni e progesterone), ma con livelli di androgeni costantemente
bassi a causa di alterazioni della funzionalità surrenalica, si
osserva un calo del desiderio sessuale che migliora dopo
somministrazione di androgeni.
Nelle
donne in menopausa fisiologica vi è una correlazione positiva fra
livelli androgenici e interesse sessuale, infatti nelle donne in
menopausa chirurgica si osserva una caduta del desiderio sessuale, il
quale viene ripristinato dalla somministrazione di testosterone, con
o senza estradiolo.
In
donne in menopausa fisiologica o chirurgica, la somministrazione di
estrogeni più una piccola quota di testosterone porta a un
considerevole miglioramento dei sintomi psicologici (per esempio,
calo di concentrazione, depressione e affaticamento), e di quelli
sessuali (per esempio libido, motivazione sessuale e capacità di
raggiungere l'orgasmo), rispetto alla terapia con soli estrogeni. La
terapia transdermica con testosterone può curare il desiderio
sessuale ipoattivo da carenza di androgeni della menopausa.
Sembrerebbe
quindi che il desiderio sessuale sia influenzato dai livelli degli
androgeni circolanti nella donna tuttavia gli androgeni da soli non
sono sufficienti a mantenere il desiderio sessuale ed infatti, non vi
sono differenze significative nei livelli di testosterone fra donne
con e senza disturbo da desiderio sessuale ipoattivo clinicamente
evidente, né gli antagonisti androgenici e i contraccettivi orali
hanno dimostrato di sopprimere in modo significativo il desiderio
sessuale. Occorre, infine, porre l'accento sul fatto che la
sessualità femminile è fortemente influenzata da condizioni
emotive, di benessere fisico e psichico, così come da fattori
affettivi relazionali e psicosociali. Inoltre, poiché il
testosterone esogeno è in grado di migliorare lo stato generale di
benessere nella donna, è anche possibile che alcune delle azioni
svolte da questo ormone si possano manifestare in modo indiretto
proprio sullo stato emozionale e affettivo.
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